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 concept de personne de confiance dans la culture des quipes mdicales

         
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: 19/01/2008

: concept de personne de confiance dans la culture des quipes mdicales    29, 2008 11:21 am

concept de personne de confiance dans la culture des quipes mdicales

La personne de confiance, entre avis et mandat : une nouvelle source de responsabilit, par Loc Blanchard



La loi du 4 mars 2002 propose en son article L1111-6 une procdure originale. Cet article dispose de la possibilit pour toute personne majeure, hospitalise ou non, de dsigner une personne de confiance qui sera consulte au cas o elle mme serait hors dtat dexprimer sa volont et de recevoir linformation ncessaire cette fin.

Le code de dontologie prvoyait dj, en son article 36, linformation des proches, cependant la loi ici propose une procdure originale dans lesprit dune volution de la relation mdecin malade autour dune participation active du patient. Participation au del mme de ses capacits fonctionnelles permettant dassurer le respect de son autonomie et de sa dignit au del de sa capacit physique.

La notion de personne de confiance se distingue ainsi de la personne prvenir , notion administrative, de la personne ressource rapporte dans le dossier de soins infirmiers ou encore de la thorie des protecteurs naturels (CA Lyon JCP 1953 II 7541 note R.Savatier). En effet, ici la personne de confiance est dsigne par un acte volontaire et positif de la personne malade, et non dune situation de parent objective.

Lintgration du concept de personne de confiance dans la culture des quipes mdicale, fait largement voluer la notion de colloque singulier elle anticipe la survenance du risque et organise la capacit pour le patient choisir, donc rester digne , par del son inconscience. Nous voyons ici sexercer la volont du lgislateur, largement pouss par une volont collective diffuse, de rduire les derniers lots de paternalisme mdical.

Cependant, la forme choisie nest pas sans interroger. En effet, cette disposition pour incidence de faire intervenir un tiers dans la relation patient mdecin. Reste sinterroger en pratique sur la forme que prendra cette intervention. On peut sinquiter, comme nous le verrons, sur le risque de la mise en place dun vritable mandat de fait. Notion loigne de la volont lgale mais, qui de la mme manire que pour le droit relatif au don dorgane est assez probable en pratique. De la mme manire il nous apparat que les risques en termes de dveloppements contentieux sont largement sous valus aujourdhui.

Nous verrons ainsi, dans un premier temps les causes de ce dispositif, aprs quoi, nous procderons une tude succincte du dispositif lgal. Nous nous intresserons en fin au risque de dveloppement judiciaire attenant la notion.

1) Les causes de cette disposition.

La notion de personne de confiance rpond plusieurs exigences, mais fait fondamentalement cho au fondement de la loi du 4 mars relatif au respect de lautonomie du patient, et donc sa dignit dtre humain.

En ce sens la personne de confiance permet au patient de prparer son incapacit future dans sa relation avec son mdecin. Comme nous lavons vu, la pratique cherchait dfinir une personne rfrant , mais labsence de dfinition lgale ne donnait pas de pouvoir clair ces personnes et on retombait invitablement sur la dsignation dune personne, du fait de sa proximit familiale et non de la volont expresse de la personne. En effet aucun dispositif lgal ne permettait dassurer une relle reprsentation. En ce sens, on soulignait linadaptation du droit des incapables en la matire en fait dincapacit temporaire, ou linadaptation du rgime matrimonial qui na vocation qu grer les questions patrimoniales. De plus, le vieillissement global de la population rendait indispensable une disposition lgale en la matire, surtout dans le contexte dune loi affirmant en fondement la notion de dignit humaine et donc dautodtermination.

La loi apporte ici un modle de reprsentation du consentement du malade (B . Mathieu), assurant le patient de lcoute de ses vux. Le patient reste alors partenaire des choix comme en dispose larticle L1111-4. Cette dispositions permet aussi au professionnel de sant davoir un interlocuteur privilgi et autoris.

Comme nous lavons dj soulign, cette disposition permet de rompre avec le paternalisme mdical dans les rares cas o celui-ci survivait encore. Il sagit l dune rationalisation du processus dcisionnel (F.Mlion). Certains regrettent cependant que la loi nait pas mis en place un vritable systme de reprsentation par mandat (JP Duprat). En effet, comme nous le reverrons la personne de confiance nest que consulte, son avis ne simpose pas au professionnel, dans la limite o , comme nous le verrons, la pratique nen fera pas un vritable mandat de fait.

2) Le dispositif lgal, un acte volontaire pour la dsignation dune personne simplement consultative selon le texte.

La facult nouvelle pour le patient majeur de dsigner une personne de confiance doit tre formalise par crit, la loi ne prcise aucunement la forme de cet crit. Ecrit qui par la mme saurait tre un simple manuscrit. La loi dispose simplement que cette dsignation est de faite par le seul patient, seul juge de la personne qui il accordera sa confiance pour le reprsenter . Il existe alors deux cas possibles de dsignation.

En premier lieu, la personne de confiance peut tre dsigne linitiative de la personne, et ce tout moment de la prise en charge. Cette nomination pouvant tre dure illimite ou jusqu rvocation par le seul malade, lcrit devra tre produite si le malade est hors dtat dexprimer sa volont (art L1111-6). On dduira de cette formulation que la personne de confiance peut tre nomme avant mme la survenance dune quelconque maladie. En second lieu, la dsignation peut avoir lieu sur proposition dun tablissement de sant. Ainsi, la loi dispose que les tablissements de sant ont lobligation de proposer la patient de dsigner une personne de confiance chaque hospitalisation. Le patient reste alors libre de dsigner ou non une personne de confiance, en cas de dsignation, la personne de confiance reste comptente durant lhospitalisation a moins que le patient en dispose autrement. Certains auteurs tel S. Dal regrettent que cette obligation de proposer la dsignation dune personne de confiance faite aux tablissements de sant ne soit assortie daucune sanction, craignant alors que cette obligation reste lettre morte. Cependant comme nous le verrons aprs on peut penser que le risque en terme de responsabilit en cas de manquement cette obligation suffise faire respecter cette procdure.

Le rle de la personne de confiance, lui, est double, dpendant de ltat de la personne du patient.

En premier lieu, la personne de confiance se voit attribuer un rle daccompagnement, si la personne malade est en mesure de dcider par elle mme. Ainsi, la personne de confiance l(le malade) accompagne dans ses dmarches et assiste aux entretiens mdicaux afin de laider dans ses dcisions si le malade le souhaite (art L1111-6). Cette autorisation de prsence pour la personne de confiance tient lieu de drogation au principe de secret mdical, le patient gardant toute libert de ne pas dvoiler les informations quil jugera confidentielles la personne de confiance.

En second lieu, la personne de confiance peut aussi avoir un rle consultatif, mais en aucun cas la dcision finale ne saurait lui appartenir. En effet, il ne sagit en aucun cas dun mandat au sens civil du terme.

Au cas o la personne du patient ne serait plus en mesure de recevoir linformation et de consentir elle mme la personne de confiance doit tre consulte (art L1111-4). Elle devra alors clairer lquipe mdical sur ce quaurait t la volont du patient en pareilles circonstances. Ainsi, ne sagissant que dun avis la personne de confiance ne saurait lier lquipe mdical. Cependant, reste dterminer les risques en terme de responsabilit pour dterminer si le rle voulu simplement consultatif de la personne de confiance ne risque pas dtre remis en cause.

3) La question de la responsabilit relative la personne de confiance : du consultant au mandataire.

A la lecture des dbats parlementaire et du rapport de monsieur Evin, force est de constater que la notion de personne de confiance, conue pour permettre un largissement du champ du respect de la dignit humaine, fut imagin pour les personnes ges. Cependant comme le font remarquer Mme Esper ainsi que M Dupont, la formulation de larticle L1111-6 permet denglober tous les patients.

Ainsi, dans le cas dun complment opratoire, cas de figure qui selon la jurisprudence permettait de ne pas recourir au consentement de la personne du fait de limpossibilit cause qui permet au professionnel de ne pas rechercher le consentement du patient) le professionnel devra recourir en principe lavis de la personne de confiance si elle a t nomme. La personne de confiance prend alors une acception bien plus large que les cas initialement imagins, cas qui se cantonnaient manifestement la fin de vie. Nous remarquerons ici de faon incidente que le champ daction extensif de cette notion remet largement en cause les quelques lots de paternalisme mdical qui survivaient encore urgence dans un certaine mesure, impossibilit).

Sensuit que le risque en terme de responsabilit couvre lui aussi un plus large champ. Ainsi tout dommage la suite dun acte o une personne de confiance aurait pu tre appele donner son avis pourrait donner lieu une responsabilit pour perte de chance si un dommage tait occasionn lors de lintervention. Il convient alors de sintresser aux actes qui pourraient tre perus comme des fautes afin de dterminer le risque civil que cette nouvelle disposition prsente, ainsi que les incidences sur la notion elle mme et sur la pratique hospitalire.

En premier lieu, le fait de ne pas proposer la dsignation dune personne de confiance, bien que comme nous lavons dj vu il ny ait pas de sanction spciale cet effet, ne manquerait pas dtre qualifi de faute engageant la responsabilit de ltablissement de sant pour perte de chance. A titre dexemple, imaginons la situation o un patient se rend lhpital pour une raison bnigne, visite postrieure la loi du 4 mars 2002, et que ne lui soit pas alors propos de dsigner une personne de confiance. Imaginons que ce mme patient doive se faire hospitaliser postrieurement dans une situation o il serait dans limpossibilit de consentir. Si lintervention alors pratique entraine la ralisation dun dommage, il est alors parfaitement possible de rechercher la responsabilit de lhpital qui aura fait perdre la chance au patient de pouvoir dsigner une personne de confiance. Personne de confiance qui aurait pu tre consult dans le contexte de son inconscience. De la mme manire pourrait constituer une faute pour un tablissement de sant le fait de ne pas rechercher sil existe une personne de confiance dj nomme lors dun acte pratiqu sur une personne inconsciente ou hors dtat de donner un consentement valable. De la mme manire serait une faute le fait pour un tablissement de ne pas mettre en place un dispositif permettant la publicit de cette dsignation.

Mais plus gnralement, nous avons vu que lavis de la personne de confiance nest que consultatif la personne de confiance ne disposant pas dun mandat, la question se pose alors de savoir si le fait de ne pas suivre lavis de la personne de confiance pourrait tre constitutif dune faute civile, si ce choix entrane un dommage. La notion de personne de confiance deviendrait alors de facto un mandat. De plus dun point de vue pratique, le climat de crainte chez les soignants renforc par lidologie vhicul par la loi, mettant en avant le rle actif du patient, ne saurait il a lui seul pousser les soignants suivre en tout point lavis prsent par la personne de confiance. On peut dailleurs, par analogie davec les dispositions relatives au consentement au don dorgane, craindre un tel fonctionnement de fait. En effet, relativement au don dorgane, la loi dispose qu dfaut de stipulation contraire toute personne est prsume consentante au don. La famille doit cependant tre consult, mais dans le but unique de chercher la volont relle du patient. De fait on constate que les familles sont amenes consentir, non pas donner un avis. En effet, les quipes mdicales devant un refus de la famille se plient ce choix, et ce alors que la loi ne prvoyait aucunement ce mode de fonctionnement. Cette volution, pour la personne de confiance, entranerait de fait que la personne de confiance soit un vritable mandataire, amen consentir au nom du patient. On voit que de fait, et devant le risque en terme de responsabilit, il est assez probable que dun avis consultatif de la personne de confiance on en vienne lui demander de consentir, de la mme manire quun mandataire.

Cependant on remarquera que le fait de se conformer aux avis de la personne de confiance ne saurait en droit carter la responsabilit du professionnel de sant dans le choix thrapeutique. Ainsi la loi organisant une simple consultation de cette personne, le choix revenant donc en droit au professionnel de sant qui ne saurait se dcharger sur la personne de confiance.

La personne de confiance conue comme un outil de promotion de la dignit humaine par del la capacit de la personne nest pas labri dun usage indemnitaire dans la pratique. Elle est ainsi, comme nous lavons soulign, une source potentiellement importante de responsabilit. Usage qui de plus ne manquerait pas de faire changer la nature mme de la notion, qui pourrait alors devenir un vritable mandat.

Blanchard Loc

socit BM Conseil Sante

Consultant et formateur juridique sant.

www.bmconseilsante.fr
    
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